Сообщение о выявленных нежелательных реакциях при применении ЛС

1) Информация об уведомителе о нежелательной реакции лекарственного средства

Ф.И.О.
Email
Должность
Адрес учреждения
Телефон
Дата выявления побочной реакции

2) Информация о лице, у которого выявлена нежелательная реакция

Ф.И.О.
№ амбулаторной карты / истории болезни
Адрес

Если «Да», на что именно

3) Информация о лекарственном средстве, вызвавшем нежелательную реакцию

Препарат 1

Название ЛС
Производитель
Серия
Способ введения
Доза применённого ЛС

При необходимости заполните ниже дополнительные препараты (необязательно).

Препарат 2

Название ЛС
Производитель
Серия
Способ введения
Доза применённого ЛС

Препарат 3

Название ЛС
Производитель
Серия
Способ введения
Доза применённого ЛС

Показание к применению лекарственного средства

4) Описание нежелательной реакции

Краткое описание
Дата начала нежелательной реакции
Подробная информация (лабораторные и инструментальные показатели)


Принятые меры по коррекции

5) Исход и причинно-следственная связь

6) Информация о лице, принявшем сообщение о НР лекарственного средства

Ф.И.О.
Должность
Телефон
Адрес учреждения
Дата приёма сообщения
Подпись (Ф.И.О. / отметка)